Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава

Старт МатериалыРентгенограммыПример 1Пример 2Пример 3Пример 4Пример 5Пример 6Пример 7

Рис. 1

Рис. 2а

Рис. 2b

Рис. 3а

Рис. 3b

Рис. 4а

Рис. 4b

Рис. 4c

Рис. 4d

Рис. 4е

Рис. 5а

Рис. 5b

Рис. 5с

Рис. 5d

Рис. 5e

Рис. 5f

Рис. 5g

Рис. 6a

Рис. 6b

Рис. 6с

Рис. 6d

Рис. 6e

Рис. 6f

Рис. 6g

Рис. 7а

Рис. 7b

Рис. 7с

Рис. 7d

Рис. 7е

Рис. 8а

Рис. 8b

Рис. 8с

Рис. 8d

Рис. 9а

Рис. 9b

Рис. 9с

Рис. 9d

Рис. 9e

Рис. 9f

Рис. 9g

Рис. 9h

Рис. 9i

Рис. 10а

Рис. 10b

Рис. 10с

Рис. 10d

Рис. 10e

Рис. 10f

Рис. 10g

Рис. 10h

Рис. 10i

Рис. 10j

Рис. 10k

Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время встречаются согласно данным эпидемиологических исследований у 14-63% населения, в том числе у детей и подростков. Причиной тому могут быть травматические воздействия, воспалительные изменения, обусловленные общими (ревматоидный, подагрический и др. артриты) или местными факторами, как результат функциональных нарушений, связанных с потерей зубов, осложнений зубного протезирования, ортодонтического лечения, психоэмоциональных сдвигов, врожденными аномалиями (недоразвитие, вторичные изменения у лиц с деформациями лицевых костей и др.), опухолевые и опухолеподобные состояния. Клинически указанная патология сопровождается болями, хрустом, щелканьем в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах, ограничением или невозможностью открывания рта, смещением нижней челюсти при ее движении в сторону, в тяжелых случаях – нагноениями, деформациями нижнечелюстной кости.

В целях диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава, помимо клинического осмотра, лабораторных исследований (анализов крови) выполняют компьютерную томографию лицевого черепа, включая височно-нижнечелюстные сочленения (обзорные рентгенограммы не эффективны) [Зима А.Ю., Радкевич А.А. Рентгенодиагностика патологии височно-нижнечелюстного сустава // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в челюстно-лицевой хирургии и онкологии.- Красноярск-Томск, НППМИЦ.– 2016.– С.217-221].

В начальных стадиях заболевания проводится консервативная терапия, направленная на противодействие внутренней патологии организма, устранение воздействия психоэмоциональных факторов, проведение блокад двигательных ветвей нижнечелюстного нерва, нормализации окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и др. При неэффективности консервативных методов лечения (в случаях деструкции или деформации, переломах, аномалиях развития головки нижней челюсти, сопровождающихся функциональными нарушениями, анкилозах височно-нижнечелюстного сочленения (фиброзное или костное сращение сустава с височной костью), хронических вывихах нижней челюсти показано хирургическое лечение.  

У больных с переломами мыщелкового (суставного) отростка нижней челюсти показан остеосинтез. В нашей клинике с этой целью используются конструкции из никелида титана, обладающие эффектом памяти формы. Преимущества данной методики, в сравнении с известными, заключается в том, что указанный материал надежно фиксирует отломки, не отторгается организмом в силу отсутствия химических реакции с биологическими жидкостями (биохимическая совместимость), поведением при нагрузке и разгрузке (т.е. при функционировании нижней челюсти в процессе разговора и пережевывании пищи) подобно костным тканям (явление сверхэластичности) (биомеханическая совместимость). Указанные обстоятельства обеспечивают высокую эффективность этой технологии, включая отсутствие необходимости в повторной операции по удалению конструкций. Для синтеза костных отломков мы не используем титановые пластины с винтовыми креплениями, так как данный материал не является биосовместимым с тканями организма, кроме того методика их применения травматична, менее эффективна, в сравнении с конструкциями из никелида титана, связана с большими временными затратами.

Назначение консервативной терапии у большей части больных с височно-нижнечелюстной патологией не приводит к выздоровлению. Данную категорию составляют лица с деструктивными изменениями головки нижней челюсти воспалительного генеза, а также травматическими ее повреждениями, характеризующимися переломами со смещением отломков (в том числе раздробленных с повреждением суставной впадины или без таковой), привычными вывихами нижней челюсти и другими внутренними нарушениями сустава при неэффективности консервативных методов лечения, деформирующими височно-нижнечелюстными остеоартрозами, анкилозами височно-нижнечелюстного сочленения, дегенеративными изменениями после лучевой терапии, аномалиями его развития и изменениями, связанными с наличием деформации лицевых костей, опухолевыми и опухолеподобными поражениями. В этих случаях показано замещение суставного конца нижней челюсти с полноценным восстановлением функциональных особенностей височно-нижнечелюстного сустава. В данную группу следует включить и пациентов с внутренними нарушениями при неэффективности артроскопических технологий, что обусловлено ограниченными возможностями этого метода. 

Для восстановления нижнечелюстной головки в настоящее время разработано и внедрено в мировую практику большое число костно-пластических операций, направленных на реконструкцию височно-нижнечелюстного сустава с применением ауто- и различного рода аллотрансплантатов, в том числе их комбинаций (в настоящее время зарубежом распространены технологии, предусматривающие использование фрагмента лопатки, тазовой кости, костей голени). Однако данные методики не способны в полном объеме решить вопросы, стоящие перед специалистами в виду рецидивов заболевания, так как пересаженные материалы отторгаются или резорбируются (уничтожаются организмом), кроме того применяемые трансплантаты не соответствуют по форме сложному строению мыщелкового отростка нижней челюсти, отрицательным моментом является нанесение дополнительной травмы, связанной с забором трансплантационного материала, последующие функциональные нарушения, соответствующие травматическим воздействиям забираемой части органа. В этой связи особую актуальность имеет метод эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава. С этой целью многие хирурги используют имплантаты из нержавеющей стали, виталлиума, титана, хромокобальтового сплава, полимеров, силикона, керамики и других материалов, не проявляющих эффекта запаздывания (швейцарского, американского производства). Известно, что указанные материалы (эндопротезы, изготовленные из них) после помещения в тканевые дефекты отторгаются, либо ведут себя подобно инородным телам. Данное обстоятельство приводит в процессе функционирования к расшатыванию и смещению эндопротезов, перелому их фиксирующей части, чему также способствуют несовершенные способы соединения замещающих конструкций с костью реципиента, в силу чего не возможна ранняя функциональная нагрузка на сустав.

Не менее актуальна проблема полноценного соединения эндопротеза со связочно-мышечным аппаратом. Конструктивные особенности вышеперечисленных эндопротезов, в частности, не могут восстанавливать боковые движения нижней челюсти, что является следствием отсутствия соединения головки эндопротеза с латеральной крыловидной мышцей. 

В НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) разработан ортотопический эндопротез ветви нижней челюсти (повторяющий форму замещаемой части пациента), имеющий правый и левый варианты, включающий головку височно-нижнечелюстного сустава, изготовленный из пористых и непористых материалов на основе никелида титана, состоящий из сверхэластичной перфорированной пластины, к которой с обеих сторон фиксированы аналогичные по форме и величине проницаемые пористые части. С одной стороны конструкция имеет полированное утолщение, соответствующее конфигурации головки нижней челюсти (рис. 1). В целях предотвращения прорезывания имплантата сквозь мягкие ткани, оптимизации конфигурации, а также условий сращения с реципиентными тканями и фиксации жевательных мышц, пористую часть эндопротеза покрыта сверхэластичным сетчатым тонкопрофильным никелидом титана, изготовленным из нити толщиной 40-60 мкм, путем послойной обмотки в 2-3 и более слоев, в зависимости от задачи операции. Размеры и конфигурацию эндопротеза определяют индивидуально на основании рентгенологических исследований (спиральной компьютерной томографии – послойных и объемных изображений) [Патент РФ № 2558978] .

С применением разработанной технологии проведено лечение 56 больных с патологическими состояниями, указанными в таблице 1.

 Табл. 1

Распределение больных в зависимости от нозологической формы патологии височно-нижнечелюстного сустава (n=69)

В первую группу включены пациенты с переломами нижнечелюстной головки со смещением отломков, оскольчатыми и раздробленными переломами мыщелкового отростка нижней челюсти; во вторую – с внутренними нарушениями, характеризующимися постоянными невправляемыми смещениями, разрывами и отрывами суставного диска; в третью – с односторонними или двусторонними деструктивными изменениями нижнечелюстной головки вследствие гематогенного остеомиелита, ревматоидного, подагрического и артритов другой этиологии; в четвертую – с врожденными и приобретенными деформациями нижней челюсти, сочетающимися с вторичными дисфункциональными нарушениями, обусловленными анатомическими изменениями со стороны височно-нижнечелюстных суставов; в пятую и шестую – с продуктивными изменениями головки нижней челюсти различного генеза; в седьмую и восьмую – с фиброзными и костными анкилозами височно-нижнечелюстного сочленения, в том числе сочетающимися с нижней микрогнатией; в девятую – доброкачественными новообразованиями и кистозными поражениями головки нижней челюсти.

Ближайший послеоперационный период сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая в большей части ликвидировалась к 5–8 суткам, определялось первичное заживление ран. По мере устранения воспалительных явлений и отечности тканей в зоне вмешательства (12-18 сут.) восстанавливались движения нижней челюсти. Спустя 1-1,5 мес. пациенты полноценно принимали пищу, каких-либо отрицательных явлений, связанных с операцией, не определялось. В эти сроки во всех случаях открывание рта в полном объеме, ограничений боковых движений нижней челюсти не отмечено, пальпаторно выявлялось абсолютное сращение эндопротеза с нижнечелюстной костью. При осмотре спустя 12 и более месяцев больные жалоб не предъявляли, движения нижней челюсти сохранялись в полном объеме, функциональных нарушений со стороны височно-нижнечелюстных суставов не выявлено. Рентгенологически положение эндопротезов удовлетворительное, деструктивных изменений со стороны реципиентной костной ткани не определялось. Таких явлений, как прорезывание эндопротеза сквозь мягкие ткани в ротовую полость или наружу, перелом и миграция установленной конструкции и фиксирующих элементов не наблюдали. 

На рис. 2-6 представлены рентгенограммы больных до и после оперативного вмешательства.

Благодаря биохимической и биомеханической совместимости никелида титана с тканями организма, в отличие от других материалов (не проявляющих эффекта запаздывания в условиях нагрузки и разгрузки), такие имплантаты после помещения в тканевые дефекты не отторгаются, а соединительные ткани со стороны реципиентных областей прорастают сквозь пористую структуру имплантационного материала, не вызывая агрессивных реакций, образуя единый с последним органотипичный регенерат. Полированная часть эндопротеза исключает ее сращение с окружающими тканями, тем самым сохраняя необходимый объем движений нижней челюсти. Фиксирующие конструкции с эффектом памяти формы обеспечивают стабильную фиксацию эндопротеза с костными структурами нижней челюсти и раннюю функциональную нагрузку, просты в применении, не требуют значительных временных затрат, что несомненно позитивно сказывается на конечном результате. Покрытие пористой части эндопротеза текстильным тонкопрофильным никелидом титана создает оптимальные условия для взаимодействия имплантационного материала с тканями организма, а также позволяет варьировать конфигурацию замещаемых тканей. Предлагаемый способ соединения эндопротеза с латеральной крыловидной мышцей позволяет сохранить боковые движения нижней челюсти. Биосовместимость пористого никелида титана в комбинации с текстильным тонкопрофильным никелид-титановым покрытием обеспечивают оптимальные условия для сращения мышечной ткани с шейкой эндопротеза.