Под деформациями лицевого черепа понимают нарушение морфофункциональных соотношений его элементов, а также их эстетических пропорций, что находит свое объективное отражение в изменениях формы, размеров и расположения костных отделов относительно друг друга.
Указанные деформации причиняют косметические неудобства, у таких больных нарушена функция жевания и речи. В большинстве случаев ортодонтическое лечение не дает желаемых результатов, так как оно в основном воздействует лишь на зубоальвеолярный компонент. Поэтому для устранения этой патологии применяют хирургические методы, заключающиеся в различных видах остеотомии костей средней зоны лица или нижней челюсти с перемещением костных фрагментов в различных плоскостях до оптимальной конфигурации лицевого скелета.
Сроки оперативного вмешательства: в нашей клиники, как и в большинстве зарубежных стран оперируют с 2-х лет и старше, так как не устраненная деформация одной челюстной кости, в процессе функционирования жевательного аппарата неизбежно ведет к формированию деформации противоположной челюсти.
В хирургии врожденных и приобретенных деформаций лицевого черепа, наряду с выбором метода остеотомии, значение имеет стабильный остеосинтез фрагментов после их перемещения в оптимальное положение. Применение в этих целях длительной межчелюстной фиксации (7-9 недель) с помощью ретенционно-шинирующих конструкций в сочетании c остеосинтезом кости проволокой или титановыми винтами (В.И. Гунько, М.К. Насер, 2004; В.М. Безруков с соавт., 2005; J. Bill et al., 2006) замедляет репаративные процессы в костных ранах, отрицательно сказывается на функциональном состоянии височно-нижнечелюстных суставов, не исключает вторичных деформаций и рецидивов заболевания. Накостный остеосинтез минипластинами из титана с винтами, получивший широкое использование в черепно-челюстнолицевой хирургии (В.А. Бельченко, 2006; T. Teltzrow et al., 2005; L. Trevisiol et al., 2006), трудоемок, травматичен, кроме того, титановые имплантаты после помещения в ткани отторгаются (G. Parrau, T. Alix, 2009), ведут себя подобно инородным телам или подвергаются коррозии в силу отсутствия биосовместимости данного материала с тканями организма (В.Э. Гюнтер, 1989). Кроме того, существующие деформации челюстных костей, характеризующиеся нарушением жевательной функции, зачастую ведут к изменениям структуры мыщелковых отростков нижней челюсти, что сопровождается различного рода дисфункциями (болевой синдром, ограничения открывания рта, смещение нижнечелюстной кости в сторону при открывании рта и др.). Указанные явления с течением времени прогрессируют. Устранение такого вида деформаций, помимо нижнечелюстной остеотомии, требует коррекции формы головок нижней челюсти.
В целях создания надежной фиксации остеотомированных фрагментов после верхнечелюстной и нижнечелюстной остеотомии и наилучших условий, обеспечивающих регенерацию в зоне повреждения, у больных с врожденными деформациями лицевых костей разработана технология применения фиксирующих элементов из никелида титана с эффектом памяти формы. У пациентов с дисфункциональными явлениями со стороны височно-нижнечелюстных суставов применяли ортотопические эндопротезы задних отделов ветвей нижней челюсти, включающих нижнечелюстную головку, из пористого никелида титана.
Техника операции. Остеотомию верхних челюстей выполняли по методике В.М. Безрукова (1981), нижней челюсти – в области ветвей от вырезки к углу или в виде плоскостного расщепления путем образования костно-мышечных блоков по собственной методике (А.А. Радкевич, 1996). Для фиксации костно-мышечных блоков после плоскостного рассечения ветвей нижней челюсти и перемещения основного фрагмента в оптимальное эстетико-физиологическое положение разработан двубраншевый кольцевидный фиксатор с медиа-латеральным направлением рабочей нагрузки по отношению к ветви, после остальных видов остеотомии применяли омегообразные и витые скобы для остеосинтеза (рис. 1) (В.Э. Гюнтер, 2002; П.Г. Сысолятин с соавт., 2012). У больных с несимметричной нижней макрогнатией после перемещения центрального фрагмента для устранения диастаза между фрагментами, фиксирующие элементы применяли в комбинации с костными аутотрансплантатами. В случаях нарушения анатомической формы головки нижней челюсти, сопровождающихся дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, извлекали остеотомированный фрагмент, включающий измененную головку, из раны и замещали последний эндопротезом из пористого никелида титана (рис. 2).
Согласно разработанной технологии проведено лечение 95 больных в возрасте от 13 до 56 лет, лиц обоего пола, с врожденными деформациями лицевых костей (верхней микро- и нижней макрогнатией). В 61 случае проводили остеотомию нижней челюсти, в 8 – верхних челюстей, в 26 – верхних и нижней челюстей. Из указанного числа пациентов замещение нижнечелюстной головки выполнили у 10.
Всем больным в предоперационном периоде выполняли общеклинические исследования, включающие общие анализы крови и мочи, изучали биохимические показатели крови, проводили рентгенодиагностику, в том числе в виде компьютерной томографии черепа. По мере необходимости перед оперативным вмешательством проводили мероприятия, направленные на нормализацию физикальных данных организма. Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения и при помощи обзорных и компьютерных рентгенограмм в сроки 5-6 сут, 6, 12, 36 и более мес.
Результаты. Во всех случаях послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений не выявлено, заживление ран – первичное. Через 14-16 суток наблюдалась нормализация объема открывания рта, восстановление боковых движений нижней челюсти. Полноценная жевательная нагрузка становилась возможной по истечении 3,5-4 недель. Каких-либо отрицательных явлений, связанных с операцией, не отмечено.
Анализ рентгенограмм, выполненных спустя 5-6 сут и последующие сроки, показал удовлетворительное стояние фрагментов, включая эндопротезы.
При осмотре через 12 и более мес больные жалоб не предъявляли, движения нижней челюсти сохранялись в полном объеме, функциональных нарушений со стороны зубочелюстного аппарата не выявлено. Во всех случаях достижение нормализации профиля лица относительно эстетической плоскости Ricketts, отсутствие рецидивов и вторичных деформации. Рентгенологически положение эндопротезов и фиксирующих элементов удовлетворительное, деструктивных изменений со стороны реципиентной костной ткани не определялось. Таких явлений, как прорезывание эндопротеза сквозь мягкие ткани в ротовую полость или наружу, перелом и миграция установленных конструкции не отмечалось.
Остеосинтез с использованием конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы в ортогнатической хирургии обеспечивает стабильную фиксацию фрагментов, прост в применении, благодаря биосовместимости никелида титана с тканями организма, исключает осложнения, связанные с имплантацией фиксирующих элементов в ткани, что в совокупности с правильной техникой операции исключает рецидивы деформации. Замещение деформированных головок нижней челюсти эндопротезами из пористого никелида титана в соответствии с анатомическими особенностями пораженного органа, дает возможность полноценно восстанавливать функцию височно-нижнечелюстных суставов.
