Радкевич А.А.– д.м.н., профессор кафедры стоматологии ИПО КрасГМУ (г. Красноярск)
Вахрушев С.Г.– д.м.н., профессор, зав. кафедрой ЛОР-болезней с курсом ПО КрасГМУ (г. Красноярск)
Гантимуров А.А.– к.м.н., гл. врач МУЗ ГСП№8 (г. Красноярск)
Иванов В.А.– врач-оториноларинголог, ООО "Клиника Новых Технологий" (г. Красноярск)

Резюме. В статье представлена технология устранения расщелин неба, включающая одномоментное вмешательство на ЛОР-органах (шунтирование барабанных полостей, сегментарную или полную аденотомию и др.) с восстановлением анатомии сошника и реконструкцией твердого неба сверхэластичным тонкопрофильным имплантатом на основе никелида титана. Описаны преимущества разработанной методики в сравнении с ранее известными.
Ключевые слова: уранопластика, ЛОР-органы, никелид титана.
CLEFT PALATE SURGERY WITH THE REMOVAL OF ENT PATHOLOGY
Radkevich A.A. – MD, Professor of Dentistry Department at IPO KrasGMU (Krasnoyarsk)
Vakhrushev S.G. – MD, Professor, Head of ENT diseases Department at PO KrasGMU (Krasnoyarsk)
Gantimurov A.A. – Candidate of Medical Sciences, Head of Municipal Dental Clinic №8 (Krasnoyarsk)
Ivanov V.A. – ENT doctor, OOO «Clinic of New Technologies»
Summary
The article presents the cleft palate elimination technology, which includes a cross-sectional intervention in ENT organs (bypass of the tympanic cavity, segmental or total adenotomy,etc.) with the restoration of the anatomy of the soshnik and the reconstruction of the hard palate with a super-elastic low-profile implant based on nickel titanium. The article describes the advantages of the developed method in comparison with the ones previously used.
Keywords: uraniscoplasty, ENT organs, nickel titanium (NiTi).

Проблема реабилитации больных с расщелинами твердого и мягкого неба до настоящего времени продолжает оставаться актуальной, несмотря на большое число разработок, посвященных различным ее аспектам. Одним из ключевых моментов, непосредственно влияющим на результат, является хирургический метод лечения (уранопластика), задача которого состоит в восстановлении анатомических особенностей всех отделов неба и создании предпосылок для достижения адекватной замыкательной функции небно-глоточного кольца. После проведения различного рода вмешательств часто возникают послеоперационные дефекты в области переднего, среднего и других отделов твердого неба или на границе твердого и мягкого неба. По данным различных источников литературы, их число достигает более 75% [1, 5, 6, 8–10]. В случаях отсутствия таких дефектов в послеоперационном периоде у больных остаются или возникают нарушения носового дыхания, риносинуиты, острые или хронические средние отиты, что связано с не устранением анатомических нарушений со стороны ЛОР-органов [7].
В целях устранения патологических изменений ЛОР-органов и предотвращения послеоперационных дефектов у больных с расщелинами неба разработана технология уранопластики с использованием материалов с памятью формы.
Техника операции. Освежают края расщелины, в области боковых отделов твердого неба рассекают слизистую оболочку и надкостницу по Лангенбеку и проводят разрезы в переднем и среднем отделе твердого неба для образования слизисто-надкостничных лоскутов, пользуясь одной из известных методик (Заусаев В. И., 1953; Дубов М. Д., 1960; Кабаков Б. Д., 1964; Муратов И. В., Котов Г. А., 1999) (у больных с двусторонними расщелинами – с правой и левой стороны дефекта для формирования слизисто-надкостничных лоскутов с учетом перекрытия расщелины за счет слизистой оболочки и надкостницы межчелюстной кости, небных и альвеолярных отростков верхних челюстей). Слизисто-надкостничные лоскуты отслаивают от небных и альвеолярных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей. Образуют и мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты в переднем и среднем отделе твердого неба.

Выводят и мобилизуют сосудисто-нервные пучки из больших небных каналов после резекции их задних стенок, мобилизуют слизистую оболочку нижнего отдела полости носа, отделяют слизисто-надкостничные лоскуты от слизистой оболочки носа в области границы твердого и мягкого неба вперед, рассекают слизистую оболочку и подслизистый слой в ретромолярных зонах до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти и обнажают крючки крыловидных отростков основной кости. Отделяют мягкие ткани от последних в слое межфасциального пространства и от внутренней поверхности внутренней пластинки основной кости до прикрепления m. pharingo-palatini, не изменяя места прикрепления m. tensor veli palatini.

При недостаточной мобильности тканей пересекают верхние полюса сухожилий данных мышц. В области дефекта сошника отсепаровывают поднадкостнично слизистую оболочку вертикальной пластинки решетчатой кости с обеих сторон на 0,4–0,8 см и поднадкостнично в зону дефекта сошника и костей твердого неба с нижней поверхности устанавливают тканевый никелид-титановый имплантат, разработанный в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск), изготовленный из никелид-титановой нити диаметром 50–60 мкм с размером ячеек менее 240 мкм, состоящий из двух частей ∟-образной формы, фиксированных между собой в верхней части никелид-титановой нитью.

Верхняя часть имплантата должна соответствовать форме дефекта сошника, нижняя – суммарной ширине слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Лоскуты мягкого неба ушивают между собой в три слоя. Сшивают слизисто-надкостничные лоскуты твердого неба (фиссурорафия). Ушивают раны в зоне крыловидно-нижнечелюстных пространств с учетом ретранспозиции неба узловыми швами наглухо. Проводят дополнительную фиксацию слизисто-надкостничных лоскутов йодоформными полосками и съемной защитной пластинкой.

Во всех случаях выполняют парацентез барабанных перепонок с последующей эвакуацией слизистого или слизисто-гнойного содержимого из барабанных полостей и шунтированием последних. В случаях уменьшенного объема нижнего носового хода, обусловленного гипертрофией нижней носовой раковины, для предотвращения затрудненного носового дыхания, на медиальной поверхности переднего конца нижней носовой раковины наконечником лазерного кварцевого световода диаметром 0,5 мм выполняют аппликацию лазерным излучением Nd-Yag-лазера с длиной волны 0,89 мкм мощностью 20 Вт в непрерывном режиме, с продвижением световода в подслизистом слое параллельно костному остову и слизистой оболочке на всю длину раковины со скоростью 2 см в секунду, затем в полость носа вводят кровеостанавливающий тампон. Искривление носовой перегородки устраняют путем резекции выступающего в сторону участка или рассечением у основания, в средней и верхней части четырехугольного хряща. Гипертрофические изменения глоточной миндалины иссекают полностью или только в проекции устьев слуховых труб (в целях сохранения функции небно-глоточного затвора).
С применением данной технологии осуществлено лечение 18 больных с одно- и двусторонними расщелинами твердого и мягкого неба.

При оценке непосредственных анатомических результатов выявлено, что ближайший послеоперационный период всегда сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7–8 суткам. У 16 пациентов (88,9%)отмечено заживление раны первичным натяжением по средней линии, в 2 случаях (11,1%) наблюдалось частичное расхождение швов с обнажением тканевого никелид-титанового имплантата и вторичное заживление ран вдоль имплантационного материала, что в конечном итоге привело к устранению ороназального сообщения.
Анализ отдаленных анатомических результатов (3 года) показал, что в области твердого неба в проекции срединного небного шва наблюдалось удовлетворительное состояние послеоперационного рубца. В участках вторичного заживления (небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей) выявлялась умеренно выраженная гипертрофическая рубцовая деформация слизистой оболочки твердого неба. Ригидность мягкого неба незначительна. При передней риноскопии гипертрофической рубцовой деформации нижнего носового хода в проекции расщелины не выявлялось, каких либо анатомических и функциональных нарушений со стороны ЛОР-органов, твердого и мягкого неба, связанных с оперативным вмешательством, не отмечено.
На рис. 1 представлен клинический пример больного 1,5 лет с расщелиной твердого и мягкого неба.

Преимущества предлагаемой технологии, перед ранее известными, состоит в том, что установленная ткань из никелида титана между слизисто-надкостничными лоскутами, костной частью твердого неба и дном полости носа, за счет биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма, свойств удержания жидкости, обеспечивает восстановление слизистой оболочки дна носового хода, надежно изолирует ротовую и носовую полости в случаях расхождения слизисто-надкостничных швов, некроза части лоскутов. В данных ситуациях происходит замещение отсутствующих тканей вдоль имплантационного материала путем краевой эпителизации ротовой и носовой слизистой оболочки на обнаженные участки имплантата. Соединительная ткань со стороны реципиентных областей прорастет сквозь ячеистую структуру имплантата с образованием в зоне бывшего изъяна единого соединительно-тканного регенерата. Отсутствие необходимости наложения выворотных швов на слизистую оболочку дна полости носа значительно сокращает временные характеристики операции, предотвращает гипертрофическую рубцовую деформацию и сужение нижнего носового хода. Одномоментное устранение патологических состояний со стороны органов полости носа обеспечивает нормализацию носового дыхания, предупреждает развитие риносинуитов. Сегментарная аденотомия дает возможность нормализации функциональных особенностей слуховых труб, не приводя к функциональной недостаточности небно-глоточного затвора.

Литература
1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области.– 3-е изд., перераб. и доп. / Ю.И. Бернадский. – М.: Медицинская литература, 1999. – 456 с.
2. Дубов М.Д. Врожденные расщелины неба / М.Д. Дубов. – Л.: Медгиз, 1960. – 145 с.
3. Заусаев В.И. Модификация операции закрытия врожденных расщелин неба / В.И. Заусаев // Стоматология .– 1953.– № 1.– С. 59-61.
4. Кабаков Б.Д. О закрытии переднего отдела неба при полных и сквозных расщелинах во время радикальной уранопластики / Б.Д. Кабаков // Врожденные расщелины верхней губы и неба.– М., 1964.– С. 156-160.
5. Муратов И.В. Способ закрытия переднего и среднего отделов твердого неба при уранопластике / И.В. Муратов, Г.А. Котов, М.Г. Семенов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.– 1999 – Т.158, №3.– С. 50-52.
6. Самар Э.И. Особенности хирургического лечения больных с врожденными расщелинами неба в различном возрасте: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Э. И. Самар.– М., 1987.– 45 с.
7. Хирургия расщелин неба с использованием тонкопрофильной ткани из никелида титана / А.А. Радкевич, С.Г. Вахрушев, М.Ю. Юшков и др. // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.– Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007.– С. 183-185.
8. Юшков М.Ю. Хирургия дефектов неба с использованием материалов с памятью формы: Автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Ю. Юшков. – Иркутск, 2008.– 22 с.
9. A comparison of craniofacial form in Northern Irish children with unilateral cleft lip and palate treated with different primary surgical techniques / C.D. Johnston, A.G. Leonard, D.J. Burden et al. // Cleft Palate Craniofac. J.– 2004.– V.41, №1.– P. 42-48.
10. Incidence of cleft palate fistula: an institutional experience with two-stage palatal repair / A.R. Muzaffar, H.S. Byrd, R.J. Rohrich et al. // Plast. Reconstr. Surg.– 2001.– V.108, №6.– P. 1515-1518.

Радкевич Андрей Анатольевич проф., д.м.н. radkevicg-andrey@yandex.ru
660119 г. Красноярск ул П. Железняка 3Г, НИИ Мед проблем севера, тел 8 (391) 220-17-40

Вахрушев Сергей Геннадьевич, зав. кафедрой ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского Государственного Медицинского Университета, д.м.н., проф моб. +79029902595 эл. почта vsg20061@yandex.ru
Гантимуров Александр Алексеевич к.м.н., gsp8gantimurov@yandex.ru
660130 г. Красноярск ул. Мирошниченко 1 МБУЗ Городская стомотологическая поликлиника №8 тел 8 (391) 246 45 73
Иванов Владимир Анатольевич, врач-оториноларинголог ООО"Клиника Новых Технологий", 660055, г. Красноярск, ул. Джамбульская, д. 19. Раб. тел. +73912993992, моб. +79029274810

Рис. 1. Состояние твердого неба до оперативного лечения