Тотальные дефекты скуловой кости и дуги могут являться как следствием травматических повреждений, когда при многооскольчатых переломах во время проведения первичной хирургической обработки ран пациентам удаляют все свободно лежащие костные отломки, так и опухолевых поражений указанных частей лицевого черепа. В настоящее время устранение таких дефектов представляет собой до конца не решенную проблему в силу сложности конфигурации, пространственного расположения изъяна, выраженных рубцовых изменений тканей скуловой, околоушно-жевательной и подглазничной областей. Использование для восстановления утраченных костных структур у данной категории больных аллогенных и свободных костных аутотрансплантатов не целесообразно ввиду их отторжения и/или резорбции. Имплантаты, изготовленные из хромокобальтовой стали, титана, виталлия, силикона, биополимерных, углеродных и др. материалов (не проявляющих эффекта запаздывания, т.е. не являющихся биосовместимыми) [10], после помещения в тканевые дефекты отторгаются, либо ведут себя подобно инородным телам, что, несомненно, отрицательно сказывается на успехе операции.

Предлагаемые технологии костной трансплантации из теменной области [1], сложно составных реваскуляризированных пахово-подвздошного, малоберцового, реберных лоскутов [2] высоко травматичны, требуют значительных временных затрат, включают применение в качестве фиксирующих конструкций минипластин с шурупами из титана с присущими им недостатками, не исключают осложнения, связанные с резорбцией трансплантата, а последние и с микрососудистыми этапами, в тоже время, несоответствие данных костных трансплантатов конфигурации замещаемых изъянов снижает косметическую эффективность.

Реальные возможности эндопротезирования скуловой кости и дуги открылись в связи с внедрением в клиническую практику сверхэластичных имплантатов с проницаемой пористостью из никелида титана, конфигурация, форма и размеры которых, соответствуют конкретной клинической ситуации [4, 9]. В этих целях П.Г. Сысолятин с соавт. (1995) и В.А. Новиков (1999) для замещения отсутствующих частей верхней челюсти, включающих дно орбиты, скуловой кости и дуги, с успехом применили тонкопрофильные пластинчатые конструкции толщиной 0,5-1 мм, полученные методом электроэрозионной резки пористого проницаемого никелида титана с размерами пор 100-300 мкм и коэффициентом пористости 40-80% [6, 8].

Описанные имплантаты, благодаря свойствам памяти формы при изменении температуры, сверхэластичности при температуре тела, коррозионной стойкости в условиях длительной знакопеременной деформации, гистерезисному поведению в условиях изменения напряжения и деформации (нагрузки и разгрузки в процессе функционирования), после помещения в дефекты обеспечивают прорастание соединительных тканей со стороны реципиентных областей с образованием в их порах органотипичных тканевых структур и созданием надежной фиксации с тканями организма [3]. Предварительное насыщение данных имплантатов раствором антибиотика, за счет смачиваемости, предотвращает нагноение операционной раны [4].

Целью работы явилось повышение эффективности тотального замещения скуловой кости и дуги путем разработки новой медицинской технологии с использованием материалов с памятью формы.

В НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) разработан эндопротез скуловой кости и дуги, имеющий правый и левый варианты, изготовленный из пористых и непористых материалов на основе никелида титана, состоящий из сверхэластичной перфорированной пластины, к которой с обеих сторон фиксированы аналогичные по форме и величине проницаемые пористые части. Вдоль переднего и заднего краев эндопротез имеет перфорационные отверстия для фиксации к костной части лицевого черепа.

Размеры и конфигурацию эндопротеза определяют индивидуально на основании рентгенологических исследований (спиральной компьютерной томографии – послойных и объемных изображений), а также литографической модели черепа пациента. В целях улучшения взаимодействия эндопротеза с реципиентными тканями и восстановления контуров лица, в особенности у лиц с недостаточностью мягких тканей скуловой о околоушно-жевательной области, часть эндопротеза между перфорационными отверстиями покрывали сверхэластичным сетчатым тонкопрофильным никелидом титана, изготовленным из нити толщиной 40-60 мкм [7], путем послойной обмотки в 2-3 и более слоев, в зависимости от задачи операции (рис. 1).

Техника операции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, начиная в височной области впереди ушной раковины выше козелка, далее разрез ведут вокруг мочки уха с продолжением в верхнюю часть зачелюстной области до проекции сосцевидного отростка височной кости, затем вниз вдоль кивательной мышцы, огибая угол нижней челюсти в поднижнечелюстной области, до проекции переднего края собственно-жевательной мышцы [5]. Кожно-жировой лоскут отсепаровывают вперед и вверх вдоль лицевой фасции до латеральной границы подглазничной области, проекции нижне-наружного края орбиты и подвисочного гребня основной кости. Рассекают мягкие ткани в продольном направлении с учетом локализации скуловой ветви лицевого нерва в проекции основания скулового отростка верхней челюсти и основания скулового отростка височной кости, последние скелетируют.

Между указанными анатомическими образованиями вдоль внутренней поверхности мышечного слоя образуют тоннель, в который помещают вышеописанный эндопротез, располагая его так, чтобы его узкая часть непосредственно опиралась на основание скулового отростка височной кости, а широкая на основание скулового отростка верхней челюсти. Фиксацию эндопротеза к данным анатомическим образованиям осуществляют с помощью фиксирующих устройств в виде скоб с термомеханической памятью. Кожно-жировой лоскут укладывают на место, рану ушивают, дренируют в течение 2-3 суток.
Согласно разработанной технологии проведено оперативное лечение 3 больных мужского пола с тотальными дефектами скуловой кости и дуги травматического генеза в возрасте от 28 до 54 лет. У всех больных послеоперационный период протекал благоприятно, значимых осложнений не наблюдали.

Отдаленные результаты лечения (1-2 года) показали удовлетворительные косметические и функциональные результаты. Таких явлений, как прорезывание эндопротеза сквозь мягкие ткани в ротовую полость или наружу, перелом и миграция установленной конструкции не наблюдали.
В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больной К., 38 лет, обратился в целях косметического устранения тотального левостороннего дефекта скуловой кости и дуги. Из анамнеза: 10 лет назад – автодорожная травма. Во время первичной хирургической обработки ран были удалены фрагменты правой верхней челюсти, левой скуловой кости и дуги (рис. 2). На основе литографической модели лицевого черепа был изготовлен каркас эндопротеза в соответствии с анатомическими характеристиками скулового дефекта (рис. 3). Выполнена операция согласно разработанной методике с иссечением гипертрофически рубцово-измененных тканей левой скуловой области. Послеоперационное течение без особенностей, заживление ран первичное. При осмотре спустя 12 мес больной жалоб не предъявлял, стояние эндопротеза удовлетворительное (рис. 4).

Таким образом, применение эндопротезов, изготовленных из пористого никелида титана в соответствии с анатомическими особенностями пораженного органа, дает возможность полноценно восстанавливать утраченные анатомо-функциональные возможности лицевого черепа. Покрытие каркаса эндопротеза текстильным никелидом титана, помимо улучшения условий для взаимодействия имплантата с реципиентными тканями, позволяет в полной мере компенсировать недостаточность мягкотканого компонента лица. Фиксирующие конструкции с эффектом памяти формы просты в применении, не требуют значительных временных затрат, обеспечивают стабильную фиксацию эндопротеза с костными структурами.

Рис. 1. Текстильный никелид титана.

 
Рис. 2. Рентгенологическая картина лицевого черепа больного К. до оперативного лечения.

Рис. 3. Литографическая модель лицевого черепа больного К. до оперативного лечения и каркас эндопротеза.

Рис. 4. Рентгенологическая картина лицевого черепа больного К. после оперативного лечения: a – фронтальная проекция; b – левая латеральная проекция; c – аксиальная проекция.

Литература:
1. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / В.А. Бельченко. – М.: ОАО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 340 с.
2. Вербо Е.В. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами / Е.В. Вербо, А.И. Неробеев. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. – 208 с.
3. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Медицинские материалы с памятью формы. Т.1 / В.Э. Гюнтер, В.Н. Ходоренко, ТЛ Чекалкин и др. – Томск: Изд-во МИЦ, 2011.– 534 с.
4. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии. Т.4 / П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер, С.П. Сысолятин и др. – Томск: Изд-во МИЦ, 2012.– 384 с.
5. Ковтунович Г.П. К технике удаления околоушной железы / Г.П. Ковтунович // Хирургия. – 1953. – №9. – С. 44-48.
6. Новиков В.А. Комбинированное лечение и реабилитация больных с опухолями полости носа и околоносовых пазух. Новые технологии / В.А. Новиков: автореф. … дис. д-ра мед. наук. – Томск, 1999. – 34 с.
7. Структурные характеристики тканевых материалов на основе никелида титана / В.Н. Ходоренко, С.Г. Аникеев, А.Н. Моногенов и др. // Изв. вузов. Физика. – 2014. – Т. 57, №6/2. – С. 103-108.
8. Эндопротезирование лицевого черепа и височно-нижнечелюстного сустава имплантатами из никелида титана / П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер, С.П. Сысолятин и др. // Имплантаты с памятью формы. – 1995. – №1. – С. 79-86.
9. Delau Law and Class of Materials and Implants in Medicine / V.E. Gunter, G.Ts. Dambaev, P.G. Sysolyatin et al. – Northampton, MA: STT, 2000. – 432 p.
10. Reconstruction of the zygomatic bone with smartbone: case report / F. Grecchi, G. Perale, V. Candotto et al. // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. ¬– 2015. – V. 29, №3. – P. 42-49.