image
  • Красноярск, ул. Партизана Железняка 3Г, ул. Ломоносова 47
Телефон
+7(913)552-44-44
E-mail
radkevich-andrey@yandex.ru

Дефекты костей мозгового черепа

Дефекты костей мозгового черепа

Дефекты костей свода черепа могут возникать в результате травматических воздействий, воспалительных явлений, оперативных вмешательств по поводу опухолевых и опухолеподобных поражений мозговых костей или головного мозга, сосудистой патологии полости черепа, эпилептических поражений, а также иметь врожденный генез. Их наличие сопровождается косметическими неудобствами и, как правило, клиническими проявлениями так называемого синдрома «трепанированного черепа», включающими локальные или диффузные головные боли, различные нервно-психические расстройства, неврологическую симптоматику в виде общемозговых симптомов, эпилептических припадков, пирамидных, экстрапирамидных, чувствительных, двигательных и речевых нарушений.

Вышеуказанные дефекты в своем большинстве самостоятельно не восстанавливаются, их замещение требует оперативного пособия с применением имплантационных и/или трансплантационных материалов. Использование в этих целях различного рода трансплантатов ауто-, алло- и ксеногенного происхождения, имплантационных материалов на основе пластмасс, титана, керамики, гидроксилапатита и др., не проявляющих в процессе нагрузки и разгрузки эффекта запаздывания [1-5, 13-25] не может удовлетворять требованиям больных и клиницистов в силу их резорбирования или поведению, подобному инородным телам.

В НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) разработаны конструкции и имплантационные материалы на основе никелида титана, получившие в настоящее время широкое применение во многих отраслях медицины [6-11]. В силу биосовместимости, в частности сверхэластичному гистерезисному поведению в условиях знакопеременной деформации, такие имплантаты после помещения в тканевые дефекты не отторгаются, гармонично взаимодействуют с реципиентными тканями, за счет прорастания сквозь сетчатую и пористую структуры биологических тканей образуют единый с имплантационным материалом органотипичный регенерат [12].          

Основываясь на многочисленный клинический опыт применения никелида титана в медицине, а также результаты собственных экспериментальных исследований разработана технология замещения дефектов костей свода черепа, заключающаяся в следующем. Выполняли гидропрепаровку тканей в проекции костного изъяна. Рассекали ткани до компактного слоя вдоль края дефекта на длину до половины или несколько более периметра, отступя от костного края 0,5-1,0 см, с частичным иссечением рубцов, перемещением и ротацией кожных лоскутов или без таковых. Кожно-апоневротический лоскут с включением надкостницы (при наличии) отсепаровывали от твердой мозговой оболочки по всей площади дефекта с обнажением компактного слоя противоположных от разреза сторон на ранее указанную величину. Рассекали и/или частично иссекали оболочечно-мозговой рубец, устраняли его сращения с краями костного дефекта и ограниченность подвижности головного мозга. Сверхэластичный четырехслойный сетчатый вязаный тонкопрофильный имплантат, повторяющий конфигурацию костного изъяна, изготовленный из никелид-титановой нити толщиной 40 мкм путем двойного плетения с размером ячеек  200-250 × 300-350 мкм (рис. 1), располагали на костные края дефекта между надкостницей и твердой мозговой оболочкой без натяжения с наружным перекрытием на 0,5-1,0 см, последний фиксировали по периметру изъяна мини скобами из никелида титана с эффектом памяти формы в виде разомкнутого кольца, имеющими размеры в разомкнутом состоянии: основная длина – 6,3 мм, ножки – 3,5 мм, изготовленными из проволоки диаметром 0,8 мм. В случаях необходимости восстановления формы черепа использовали в качестве каркаса одну, две или более тонкопрофильные пластины из пористого никелида титана, повторяющие форму черепа, соответствующей длины, шириной 10-15 мм, толщиной 0,3 мм, уложенные поднадкостнично поверх сетчатой структуры. В целях оптимизации репаративного остеогенеза два верхних слоя сетчатого имплантационного материала насыщали остеогенной тканью, выращенной в толще гребня подвздошной кости, содержащие низкодифференцированные клеточные элементы мезенхимального происхождения. Рану ушивали, дренировали в течение 12-48 часов. 

Согласно разработанной технологии проведено оперативное лечение 18 больных, лиц обоего пола с дефектами лобной, височной и теменных костей травматического генеза в возрасте от 17 до 60 лет. Вмешательство выполняли в сроки 4 и более месяцев после полученной травмы. Предоперационное обследование включало использование традиционных клинических и лабораторных методов с изучением компьютерных рентгенологических исследований черепа. Обращали внимание на наличие или отсутствие неврологической симптоматики, в частности эпилептических припадков. Результаты оценивали на основании клинических динамических наблюдений и рентгенологических исследований в сроки 1, 2, 4, 6, 12 и более месяцев после оперативного лечения.  

У всех больных послеоперационный период протекал благоприятно, значимых осложнений не наблюдали, заживление ран первичное. В течение 2-4 месяцев после вмешательства в зоне бывших дефектов наблюдали постепенное уменьшение пролабирования тканей при пальпации, усиление их плотности, которая к концу 4 месяца достигала соответствия компактной костной ткани. К этому сроку в полном объеме или значительно устранялись клинические проявления, характерные для синдрома «трепанационного черепа». Рентгенологически во всех случаях выявлялось полноценное восстановление формы черепной коробки, имплантационный материал определялся в виде умеренного затемнения в основном в зоне перекрытия бывшего дефекта. В отдаленные сроки (12-36 мес) больные особых жалоб не предъявляли, получены удовлетворительные косметические и функциональные результаты. Таких явлений, как прорезывание имплантационного материала сквозь мягкие ткани или миграции установленной конструкции не наблюдали. 

Применение сверхэластичных тонкопрофильных сетчатых имплантатов на основе никелида титана в комбинации пластинчатым пористым никелидом титана позволяет с высокой эффективностью полноценно восстанавливать утраченные костные структуры свода черепа. Применяемые имплантационные материалы благодаря биосовместимости с тканями организма после помещения в зону дефекта не отторгались, прорастали соединительными тканями со стороны реципиентных областей, образуя единый соединительнотканный регенерат. Остеогенная ткань, содержащая низкодифференцированные клеточные элементы мезенхимального происхождения, обладающая свойствами интерстициального и аппозиционного роста, анаэробного гликолиза, обеспечивала оптимизацию репаративного остеогенеза.

Следует отметить, что благоприятными условиями образования органотипичных собственных тканей в зоне тканевых дефектов свода черепа способствовали адекватные физико-механические характеристики применяемого сетчатого имплантационного материала: заданный уровень пластичности, прочности и эластичности; соответствие гистерезисных свойств поведению биологических тканей; циклостойкость изгибным деформациям; высокая коррозионная стойкость в биологических средах; оптимальный интервал между соседними нитями, т.е. размер ячейки. Нить, из которой изготавливается вязаный материал, представляет собой композиционную структуру, включающую сердцевину из наноструктурного монолитного никелида титана и микро пористый поверхностный слой (5-10 мкм) оксида титана, что в сочетание с пластичностью волокон, вязкоэластичностью деформации вследствие изменения при деформировании фазовой структуры никелида титана и смещения петельной структуры на широком участке квазипластической деформации обуславливает высокую пластичность материала в целом, необходимую при манипуляциях им в специфических и стесненных условиях выполняемой хирургической операции. Присущие имплантационному материалу капиллярных свойств и высокой степенью смачиваемости позволяет насыщать его остеогенными тканями, нити антимикробными растворами путем замачивания и применять в условиях инфицированной раневой поверхности.

 

Список литературы

  1. Еолчиян С.А. Пластика сложных дефектов черепа имплантатами из титана и полиэтерэтеркетона (РЕЕК), изготовленными по CAD/CAM технологиям // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014. Т.4, №78. C. 3-13.
  2. К вопросу о тактике хирургического лечения тяжелой сочетанной травмы, осложненной посттравматическим инфарктом мозга / А.О. Трофимов [и др.] // Мед. альманах. 2013. № 1. С. 124-126.
  3. Компьютерное моделирование в краниопластике / С.Н. Шипилин [и др.] // Рос. нейрохирургический журн. им. проф. А.Л. Поленова.  Поленовские чтения. Мат. XII Всерос. науч.-практ. конф. 2013. Т. 5. С. 62-63.
  4. Краниопластика дефектов костей с дифференцированным применением имплантатов / В.А. Пятикоп [и др.] // Укр. нейрохирургический журн. 2011. № 3. С. 22-24.
  5. Кубраков К.М., Карпук П.Ю., Федукович А.Ю. Реконструктивная аллопластика дефектов костей черепа титановыми имплантатами // Новости хирургии. 2011. № 1. С. 72-76.
  6. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в онкологии. Т.13 / Е.Л. Чойнзонов [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2013. 336 с.
  7. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в офтальмологии. Т.14 / И.В. Запускалов [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2012. 192 с.
  8. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в сосудистой хирургии. Т.10 / О.А. Ивченко [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2012. 178 с.
  9. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии. Т.2 /  В.А. Ланшаков [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2010. 282 с.
  10. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в хирургии. Т.11 / Г.Ц. Дамбаев [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2012. 398 с.
  11. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой хирургии. Т.4 / П.Г. Сысолятин [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2012. 384 с.
  12. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Медицинские материалы с памятью формы. Т.1 / В.Э. Гюнтер [и др.]. Томск: Изд-во МИЦ, 2011. 534 с.
  13. Реконструктивная хирургия дефектов свода черепа / М.А. Дерин [и др.] // Рос. нейрохирургический журн. им. проф. А.Л. Поленова.  Поленовские чтения. Мат. XII Всерос. науч.-практ конф. 2013. Т. 5. С. 23-24.
  14. Реконструктивная хирургия дефектов черепа: клинические рекомендации / А.А. Потапов [и др.]. М., 2015. – 22 с.
  15. Семенец Ю.П., Победенный А.Л., Сидоренко М.П. Сравнительная характеристика различных методик краниопластики у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы // Укр. Мед. альманах. 2009. Т. 12, № 1. С. 155-157.
  16. Современные материалы, используемые для закрытия дефектов костей черепа / В.В. Ступак [и др.] // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 4.; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26626.
  17. Структурно-количественная оценка различных аутотрансплантатов костей свода черепа / А.А. Нахаба [и др.] // Рос. нейрохирургический журн. им. проф. А.Л. Поленова.  Поленовские чтения. Мат. XII Всерос. науч.-практ. конф. 2013. Т. 5. С. 44.
  18. Тихомиров С.Е., Цыбусов С.Н., Кравец Л.Я. Изучение реакции мягких тканей на имплантацию полимера «Реперен » // Нейрохирургия. 2012. № 3. С. 45-52.
  19. Успешное хирургическое лечение больного с распространенной фиброзной дисплазией лобной кости слева и крыши левой орбиты левой теменной кости / С.А. Васильев [и др.] // Клин. и эксперимент. хир. журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2013. № 2. С. 71-76.
  20. Цех Д.В., Сакович В.П., Бухер М.М. Определение сроков вмешательств по закрытию дефектов свода черепа // Гений ортопедии. 2011. № 1.  С. 44-47.
  21. Щемелев А.В., Сидорович Р.Р. Первый опыт краниопластических операций индивидуальными титановыми имплантатами с использованием технологии компьютерного моделирования и прототипирования // Рос. нейрохирургический журн. им. проф. А.Л. Поленова.  Поленовские чтения. Мат. XII Всерос. науч.-практ. конф. 2013. Т. 5. С. 63-64.
  22. Autologous cranial bone graft use for trepanation reconstruction / P.V. Worm [et al.] // J. Craniomaxillfac. Surg. 2015. Vol. 43, № 9. P. 1781-1784.
  23. Cranioplasty: review of materials and techniques / S. Aydin [et al.] // J. Neurosci. Rural Practice. 2011.  Vol. 2, № 2. P. 162-167.
  24. Merlino G., Carlucci S. Role of systematic scalp expansion before cranioplasty in patients with craniectomy defects // J. Craniomaxillfac. Surg. 2015. Vol. 43, № 8. P. 1416-1421.
  25. Shah A.M., Jung H., Skirboll S. Materials used in cranioplasty: a history and analysis // Neurosurgical Focus. 2014. Vol. 36, № 4. P. 19.