Эффективность реабилитационных мероприятий у больных с частичным или полным отсутствием зубов в значительной мере связана с внедрением в клиническую практику имплантации в челюстные кости искусственных опор зубных протезов, обеспечивающих, в сравнении с другими видами ортопедической коррекции, более полноценное восстановление жевательной эффективности, быструю адаптацию, высокую эстетичность используемых конструкций. В настоящее время в данном направлении разработаны теоретические концепции и технические приемы, накоплен большой клинический опыт применения всевозможных методик с использованием различных типов имплантируемых конструкций, изготовленных, как правило, из титана (материалов, не проявляющих эффекта запаздывания) [1-13].

Результаты имплантации и последующего зубного протезирования не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов из-за недолговечности функционирования зубных протезов и имплантатов. Наиболее частым осложнением дентальной имплантации является дисгармоничное взаимодействие имплантируемых конструкций с тканями реципиентной зоны, приводящее к их выпадению, что может быть обусловлено нарушениями остеогенеза, связанного с нагноением костной раны, недостаточностью микроциркуляции крови в челюстных костях, иммунологическими нарушениями организма, излишней травматичностью оперативного вмешательства и др., а также в большей части отсутствием биосовместимости применяемых имплантационных материалов с тканями организма.

Остается в числе актуальных проблема дентальной имплантации у больных с множественным отсутствием зубов и выраженными явлениями недостаточности костной ткани альвеолярных отростков. Указанное состояние затрудняет и резко ограничивает применение внутрикостных имплантатов. Разработанные способы субпериостальной и трансоссальной имплантации не нашли широкого применения ввиду низкой эффективности. Для восстановления анатомо-функциональных возможностей зубочелюстного аппарата у данной категории пациентов необходимо в комплекс реабилитационных мероприятий включать реконструкцию утраченных костных структур.

Не меньшее значение, обуславливающее успех дентальной имплантации, имеют качественные характеристики воспринимающей костной ткани, оказывающие непосредственное влияние на регенеративную функцию, такие как объем трабекулярной кости, объемная плотность и толщина остеоида, скорость аппозиции и минерализации, резорбтивная активность. Данные характеристики снижены у больных с несовершенным костеобразованием, метаболическими нарушениями костной ткани, деформирующим остозом, различными вариантами остеопороза, а также у лиц старшего и пожилого возраста. 
Цель работы: повышение эффективности реабилитации больных с адентией на основе разработки новых медицинских технологий дентальной имплантации с использованием материалов с памятью формы.
Материалы и методы. Данная работа основана на опыте лечения 650 больных с полной и частичной адентией, характеризующейся отсутствием одного и более зубов в возрасте от 15 до 75 лет.

В целях установления диагноза, определения тактики лечения, объема оперативного вмешательства и конструктивных особенностей зубных протезов, анализа ближайших и отдаленных результатов всем больным проводили клиническое обследование, включающее оценку состояния челюстно-лицевой области в целом, зубных рядов, челюстей, слизистой оболочки полости рта, изучение рентгенологической картины зубочелюстного аппарата. Наряду с вышеописанным оценивали общее состояние организма (наличие или отсутствие патологии внутренних органов, реологические свойства крови, состояние иммунитета).

Комплекс лечебных мероприятий у больных с наличием соматической патологии, помимо местных воздействий, включал и общую терапию, направленную на ее устранение, коррекцию реологических свойств крови и иммунитета, являющихся возможной причиной заболевания и/или негативно влияющих на течение репаративных процессов в операционной ране. После нормализации физикальных данных организма выполняли оперативное вмешательство на челюстных костях.

Дентальную имплантацию осуществляли с использованием конструкций на основе пористо-проницаемого никелида титана (рис. 1), разработанных в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск), адаптированных к биологическим системам. Биохимическая и биомеханическая совместимость с тканями организма, наличие сквозной проницаемой пористости обеспечивали их гармоничное взаимодействие с костным ложем реципиента и длительное функционирование ортопедической конструкции как неотъемлемой части структуры восстановленного зубочелюстного аппарата.
У лиц с недостаточностью костной ткани альвеолярных отростков челюстей реконструкцию последних перед имплантацией выполняли с использованием остеогенной ткани, выращенной в толще гребня подвздошной кости, имеющей структуру, занимающую положение между гиалиновым хрящом и грубоволокнистой костной тканью (пат. РФ №2180812). Благодаря высокому содержанию низкодифференцированных костных элементов мезенхимального происхождения, а так же свойствам диффузного питания, аппозиционного и интерстициального роста, анаэробного гликолиза данная ткань в дефектах не резорбировалась и ее клетки активно участвовали в процессах репаративного остеогенеза, образуя в костной ране органотипичный регенерат.

В целях усиления репаративных возможностей реципиентной костной ткани перед установлением внутрикостной части имплантатов, в сформированные фрезевые отверстия в толще челюстных костей рыхло помещали волоконный никелид титана из нити толщиной 30-40 мкм (рис. 2). У лиц, имеющих порозную костную структуру, по аналогии применяли мелкогранулированный пористый никелид титана с размером частиц 1-500 мкм (рис. 3). Для предотвращения образования костных карманов вокруг шеек имплантатов в процессе функционирования ортопедических конструкций, альвеолярный отросток перед ушиванием раны покрывали тонкопрофильным текстильным никелидом титана (рис 4). 
Ортопедические мероприятия осуществляли спустя 3-4 мес от имплантации.

Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения и рентгенологического исследования в ближайшие сроки и до 8-10 и более лет после протезирования.
Результаты исследования. У 574 больных (88,3%) наблюдалось первичное заживление ран. В 36 (5,5%) случаях отмечены осложнения в виде частичного расхождения швов и вторичное заживление ран в проекции 1 (1,3%), 2 – (2,2%) или 3 (2,2%) имплантатов в течение последующих 2-2,5 недель. У 40 пациентов (6,2%) выявлялась вялотекущая воспалительная реакция тканей в проекции одного или нескольких имплантатов, что в последствие привело к их выпадению и потребовало реимплантации или изготовления ортопедической конструкции с учетом оставшихся имплантатов.

Адаптация к ортопедическим конструкциям протекала в сроки от 7 до 14 суток, после чего больные отмечали удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. Во всех случаях получен удовлетворительный эстетический результат. Последующие клинические наблюдения не выявили функциональных нарушений, отзывы о протезах удовлетворительные. Анализ рентгенограмм в отдаленные сроки после лечения (8-10 лет) позволил сделать вывод об отсутствии признаков резорбции костной ткани в проекции дентальных имплантатов и со стороны протезного ложа у 496 (76,3%) больных. Через 2–3 года частичную резорбцию костной ткани в зоне одного или нескольких имплантатов выявили у 25 (3,8%), 3–4 года – у 34 (5,2%), 4–5 лет – у 26 (4,0%), 5–6 лет – у 29 (4,5%), 6–8 лет у 40 (6,2%) пациентов.

На рис. 5 представлена рентгенографическая картина больной 63 лет с полной верхнечелюстной и нижнечелюстной адентией и атрофией альвеолярных отростков челюстей после неудачной реабилитации путем дентальной имплантации титановыми конструкциями в толщу подбородочного отдела тела нижней челюсти и съемных зубных протезов. В постреабилитационном периоде, за счет продолжающейся атрофии альвеолярной части, имело место локализация сосудисто-нервных пучков нижней челюсти под слизистой оболочкой. Выполнены реконструкция альвеолярных отростков челюстей остеогенной тканью, дентальная имплантация с применением пористо-проницаемых цилиндрических конструкций из никелида титана с последующим зубным протезированием.

Заключение. Таким образом, пористо-проницаемые дентальные имплантаты из сплавов на основе никелида титана дают возможность создавать надежную опору для съемных и несъемных ортопедических конструкций. Биосовместимость никелида титана с тканями организма обеспечивает прорастание костной ткани со стороны реципиентных областей сквозь пористую структуру имплантатов и длительное их функционирование. Двадцатипятилетний опыт, положительные результаты реконструкции альвеолярных отростков челюстей с использованием остеогенной ткани и дентальной имплантации и последующего ортопедического лечения позволяют сделать вывод о высокой эффективности разработанной технологии, в том числе в клинических ситуациях, считающихся ранее не перспективными для данного вида реабилитации.

Литература:
1. Кулаков А.А. Хирургические аспекты реабилитации больных с дефектами зубных рядов при использовании различных систем зубных имплантатов: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук / А.А. Кулаков. – М., 1997. – 27 с. 
2. Немедленная нагрузка при ортопедическом лечении с применением дентальных имплантатов / Р.Ш. Гветадзе, Е.К. Кречина, Ю.Ю. Широков и др. // Клинич. Стоматология. – 2015. – №4. – С. 50-54.
3. Никольский В.Ю. Ранняя отсроченная дентальная имплантация при лечении полной адентии / В.Ю. Никольский // Стоматология 2003: Матер. 5-ого Рос. науч. форума. – М.: Авиаиздат, 2003. – С. 72-73.
4. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты) / Т.Г. Робустова. – М.: Медицина, 2003. – 560 с. 
5. Barone A. Maxillary alveolar ridge reconstruction with nonvascularized autogenous block bone: clinical results / A. Barone, U. Covani // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2007. – V.65, №10. – P. 2039-2046.
6. Becker C.M. Minimum criteria for immediate provisionalization of single-tooth dental implants in extraction sites: A 1-year retrospective study of 100 consecutive cases / C.M. Becker, T.G. Wilson Jr, O.T. Jensen // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2011. – V.69, №2. – P. 491-497.
7. Cessation of facial growth in subjects with short, average, and long facial types – Implications for the timing of implant placement / B.E. Aarts, J. Convens, E.M. Bronkhorst et al. // J. Cranio-Max.-Fac. Surg. – 2015. – V. 43, №10. – P. 2106-2111.
8. Custom-made titanium devices as membranes for bone augmentation in implant treatment: Clinical application and the comparison with conventional titanium mesh / T. Sumida, N. Otawa, Y.U. Kamata et al. // J. Cranio-Max.-Fac. Surg. – 2015. – V. 43, №10. – P. 2183-2188.
9. Evaluation of a navigation system for dental implantation as a tool to train novice dental practitioners / N. Casap, S. Nadel, E. Tarazi et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2011. – V.69, №10. – P. 2548-2556.
10. Evaluation of secondary bone grafting of the alveolar cleft in adult cleft lip and palate patients / M. Yamazaki, S. Kanzaki, K. Tominaga et al. // J. Oral Maxillofac. Surg., Med. Pathol. – 2012. – V.24, №2. – P. 86-89.
11. Incidence of peri-implantitis and oral quality of life in patients rehabilitated with implants with different neck designs: A 10-year retrospective study / M. Sánchez-Siles D. Muñoz-Cámara N. Salazar-Sánchez et al. // J. Cranio-Max.-Fac. Surg. – 2015. – V. 43, №10. – P. 2168-2174.
12. Maxillary alveolar ridge reconstruction with monocortical fresh-frozen bone blocks: A clinical, histological and histomorphometric study / A. Acocella, R. Bertolai, E. Ellis III et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2012. – V.40, №6. – P. 525–533.
13. MicroCT-based evaluation of the trabecular bone quality of different implant anchorage sites for masticatory rehabilitation of the maxilla / K. Bertl, P. Heimel, M. Rökl-Riegler et al. // J. Cranio-Max.-Fac. Surg. – 2015. – V. 43, №6. – P. 961-968.